IAO Implantologie assistée par ordinateur : pose des implants dans la zone postérieure.

IAO. Pose guidée des implants dentaires.

6/2 - Edenté partiel : pose des implants dans la zone postérieure

Implantologie assistée par ordinateur ~~ Mise en ligne : mai 2011: Vidéos et résumés tirés de l'ouvrage :
Implantologie assistée par ordinateur

6/2- Edentement maxillaire postérieur des 2 côtés Videos et illustrations

Niveau de difficulté du traitement IAO niveau 6

Edentement postérieur ~~ Édentement distal bilatéral, sans lambeau du côté de l'édentement encastré et avec lambeau partiel du côté de l'édentement distal.: Intérêts de l'IAO : - Déterminer par simulation la meilleure position des implants dentaires dans la région postérieure greffée au préalable et faire une chirurgie sans lambeau, sauf au site à augmenter. Au site à greffer, simuler la meilleure position de l'implant dans le volume existant; Excellente indication pour l'IAO car :; - le guide est à appui dentaire il est donc facile à placer. Il traite simultanément 2 hémi-arcades, couvrant un édentement encastré puis distal.; - Trois implants sont placés dans la région postérieure du maxillaire; - Implant simulé dans site à augmenter; - La chirurgie est rapidement exécutée et les suites opératoires sont minimes.; La difficulté de l'IAO dans cette indication concerne :; - l'ordre d'insertion des implants, d'abord du côté distal puis encastré ou vice-versa; - l'accès difficile pour les implants les plus postérieurs; - la chirurgie mixte, avec et sans lambeau.; REMARQUE: Grâce à l'IAO, cette chirurgie portant sur 6 implants sera effectuée dans les meilleures conditions pour l'équipe chirurgicale et pour le patient qui aura eu des suites post-opératoires minimes compte tenu de l'accès transgingival sans lambeau pour 5 des 6 implants posés.

Présentation du cas Situation pré-opératoire, simulation IAO

Patiente de 58 ans ~~ édentement maxillaire postérieur des 2 côtés.: Une patiente âgée de 58 ans désire réhabiliter son édentement maxillaire postérieur des 2 côtés. Après avoir subi une greffe osseuse bilatérale, l'édentement sera traité par chirurgie IAO en une seule séance.; Fig. a - Vue générale de l'édentement sur les 2 hémi-arcade. A droite, l'édentement est encastré, à gauche il est distal, intéressant les prémolaires et les molaires.; Fig. b,c - Radiographies rétro-alvéolaires du côté droit et gauche, respectivement. Une greffe sinusienne a eu lieu de chaque côté avant de pouvoir procéder à la pose des implants.; Fig. d - Vue occlusale du guide radiologique. Les couronnes du projet prothétique sont enrichies en matériau radio-opaque et l'axe idéal de chaque implant est tracé. De plus, le palais est en résine transparente.; Fig. e,f - Vue vestibulaire des 2 côtés du guide radiologique. Les couronnes sont mises en occlusion afin de stabiliser le guide dans sa position lors de l'examen radiologique.; Fig. g - Simulation IAO : lieu d'émergence des axes implantaires; Fig. h - Vue occlusale avec les implants simulés. Tous les implants dentaires sont suffisamment enfouis car seuls les piliers ne sont visibles.

CHIRURGIE Séquence de forage

Séquence préparatoire au forage ~~ côté de l'édentement encastré.: Guide chirurgical en bouche.
- 1 : Vue antérieure du guide radiologique.; - 2. Vue occlusale du côté droit. Le guide reçoit un appui postérieur sur la dent la plus distale.; - 3. Vue occlusale du côté gauche. Le guide est en extension sur la muqueuse postérieure avec 4 canons servant de guides.; - 4. Feuille de route. Noter que des implants de longueur identique peuvent nécessiter des profondeur de Depth line et des forets de longueurs distinctes.

Chirurgie ~~ avec le guide chirurgical: Séquence préparatoire au forage du côté de l'édentement encastré.; 5, 6 ) Passage du bistouri circulaire dans les site # 15 et # 16. Les profondeurs de ces outils est différente en dépit de la similitude des longueurs; 7 ) Marques laissées par le bistouri circulaire.; 8, 9 ) Passage du foret pilote dans les sites # 15 et # 16. Les longueurs de ce forage sont identiques au précédent.; 10 ) Situation clinique après le passage des forets pilotes.; 11 ) Passage du foret de Ø 2 mm.; 12 ) Passage du foret de Ø 3 mm; 13 ) Passage du taraud; 14 ) Ensemble contre-angle, porte-implant, implant. Noter la taille de l'assemblage à introduire dans la cavité buccale; 15 ) Insertion de l'implant. Noter le guidage qui s'effectue aussi lors de cette étape.; 16 ) Séquence de forage de l'autre implant. Le premier implant est posé mais non serré jusqu'à venir en butée.; 17 ) Insertion du second implant.; 18 ) Assise finale des 2 implants. Elle se fait à l'aide d'une clé à cliquet.; 19 ) Situation clinique après dépose du guide chirurgicale.; 20 ) Passage du profileur d'os.; 21 ) Situation finale après pose des piliers. Les piliers sont posés à la fin de la chirurgie de l'autre côté car ils peuvent interférer avec la stabilité du guide lors de la préparation du côté controlatéral; 22 ) Radiographie post-opératoire.

CHIRURGIE Séquence de forage

Séquence implantaire ~~ du côté de l'édentement terminal.: - Augmentation latérale avec du BioOss. (Comblement osseux); - Suture du site antérieur avec mise en nourrice de l'implant.; - Radiographie post-opératoire. Les 3 implants postérieurs sont recouverts d'un pilier transgingival, l'implant antérieur est recouvert d'une vis de couverture destinée à recevoir la gencive au dessus d'elle.; Illustrations : Consulter l'ouvrage : Implantologie assistée par ordinateur

VIDEO 2 Préparation de la chirurgie IAO

Séquence implantaire ~~ Préparation de la chirurgie assistée par ordinateur: Les différentes coupes : axiales, obliques, panoramiques sont affichées avec la reconstitution 3D.; - sur les coupes panoramique : on visualise les greffes osseuses, positionnement des différents axes.; - on choisit les différents positionnements implantaires qui vont être réalisés sur la coupe panoramique.; - on joue avec le positionnement des diféfrentes dents avant de se lancer dans le montage sur la coupe oblique qui sera choisie.; - on visualise en plein écran, on arrive au positionnement d'une dent. Une greffe osseuse sera peut-être nécessaire.; Il faudra choisir l'axe chirurgical pour le positionnement de l'implant dentaire.; On cherche l'axe prothétique : de temps en temps on voit une dent qui apparaît, occlusion serrée. Ici : l'enfouissement devrait être important, on doit penser à l'espace protéhtique.; On a une bonne densité osseuse sur la coupe oblique de la greffe sinusienne en position maxillaire droite.; On peut évaluer le nombre d'implants à poser.; --------------; Les orifices dans le guide radiographique sont parfaitement visualisés.; Au niveau de 27, on ne voit pas de radio-opacité car la dent du commerce normal a été conçue sans sulfate de baryum.; ==> D'où l'utilité de fabiquer comme précisé dans le chapitre "comment concevoir parfaitement un guide radiographique", afin de faciliter la tache lors de la conception/réalisation de la phase chirurgicale, donc du futur guide chirurgical. Le but est de réaliser une bonne planification.; --------------; On peut agrandir, basculer dans tous les sens, et agrandir encore plus.; Vue du ciel dans les sinus : on voit parfaitement la greffe osseuse bien positionnée au niveau des sinus maxillares.; On vérifie que la membrane n'a pas été rompue. "Exostose" du biomatériau : on visualise en coupe les orifices dans le guide radiographique.; Rotation, sélection des différents plans (oblqiue, axial, sagital.); Mélange de 3D et 2D : on peut schématiser avec précision le positionnement des implants.; On peut penser au type de prothèse : ici, prothèse transvissée.; On visualise une prémolaire absente.; On visualise en vue axiale l'os greffé et la position de l'os par rapport à l'axe prothétique.; Une chirurgie sans lambeau, simple, avec guide a appui dentaire peut-être envisagée.; La dimension de la crête a été évaluée.; --------------; On va faire les différentes mesures : volume osseux au niveau du secteur maxillaire droite.; Chirurgie sans lambeau. On choisit l'implant dans la bibliothèque d'implants; On effectue la chirurgie sur la radio, ce qui permet de bien enregistrer intellectuellement l'acte chirurgical qui sera facilité en quelque sorte par la pré-réalisation informatique dans la tête du chirurgien.; Objectif : combiner les meilleurs choix, trouver le meilleur compromis entre les impératifs chirurgicaux et les impératifs prothétiques.; --------------; Autre édentement maxillaire droit encastré : en région de 16. On choisit un implant de 4mm de diamètre.; Visualisation de la crête alvéolaire. On doit penser à la bonne stabilité des implants dans un os greffé.; Une greffe d'apposition sera peut-être nécessaire en vestibulaire.; On voit la radio opacité du guide radiographique.; ==> objectif : planifier la chirurgie pour obtenir un guide chirirgical le plus proche de la réalité.; On visualise la position de l'implant par rapport à la prothèse.; --------------; Au niveau 25 : on visualise sur les coupes 3D et 2D. La largeur osseuse est satisfaisante.; Avoir une quantité d'os suffisante est très important, surtout au niveau de la partie la plus coronaire qui permettra, lors de la bonne cicatrisation, de garder un galbe osseux vestibulaire et éviter les récessions gingivales et l'effondrement des tissus mous.; --------------; L'évaluation de la qualité de l'os est très importante, surtout dans un sinus greffé ou le volume osseux initial était extrêment modéré.; Cette phase capitale permet d'anticiper, guider et décider pour la mise en place de l'implant :; enfouir ou pas enfouir, mettre les implants en même temps ou pas en même temps, mise en charge immédiate ou pas etc.; Les différentes "unités" permettent d'évaluer la qualité de l'os. On a des moyennes.; On peut évaluer quel type d'intervention sera chosi : forer un peu ou beaucoup ? Tarauder ? Grande préparation du site ? utiliser des implants auto-forants (ou implant taraudant) etc.; --------------; Phase prothétique : qu'est ce que l'on va choisir comme pilier ? Pilier en titane pur ? Pilier GingiHue™ ?; On met le pilier en place.; Enfin, nous arrivons à la feuille de route + le guide chirurgical.

VIDEO 3: On planifie de mettre en place 6 implants dentaires : 2 implants à droite, 4 implants à gauche qu'il faudra bien positionner; L'acte chirurgical sera réalisé sans lambeau pratiquement partout sauf au niveau de la région 24 car crête fine ou il y aura une greffe osseuse.; Lecture de l'acte chirurgical : préparation des forêts pilote, on met en place des cuillères, taraud, et mise en place de l'implant à l'aide du porte implant, contre angle.; Les implants sont positionné. Clé : on retire la vis des porte implants.; On positionne les orifices implantaires en 24, greffe osseuse. On pose les implants; On attaque le dernier site en région de 24 : mise en place de l'implant; Controle radiographique on visualise la parfaite mise en place des implants.