Visualisation sur le logiciel SIMPLANT

Visualisation de la zone à implanter avec le logiciel SIMPLANT à la suite de la radiographie scanner.

Les parties radio-opaques prothétiques ont été informatiquement séparées, elles apparaîtront sur l'image suivante. (Ici #3). Cliquer sur l'image pour la faire apparaître en grand et rendre bien visibles les commandes du logiciel de planification 3D.

Sur cette image, les parties radio-opaques prothétiques apparaissent en jaune.

Il s'agit d’une couronne prothétique sur implant qui est en bouche depuis quelques années déjà, ainsi que les 2 dents les plus à droite qui constituent le présent projet prothétique.

Parcours du nerf et reconstitution 3D

Quand des implants sont posés dans la zone de la mandibule postérieure, la première chose à faire consiste à tracer le parcours du nerf afin de le visualiser sur la reconstitution 3D. Sur cette image, le nerf du côté droit, qui est en fait du côté gauche du patient, est tracé en couleur orange. Cette image correspond au plan qui passe par l'émergence du trou mentonnier; on devine, dans la zone qui lui est postérieure, le parcours du nerf de couleur orange, dans sa partie distale.

Grâce au logiciel, le trajet du nerf apparaît dans tous les plans.

L’image en bas à gauche est une coupe panoramique, le parcours du nerf dentaire dans le canal dentaire y est tracé en orange. Sur l’image en haut à gauche, le nerf apparaît en orange sur les coupes obliques successives. En haut à droite, l'image est similaire à la précédente. Cette image d'écran est typique de ce que le logiciel visualise, c’est une vue simultanée sur divers plans. L'image en bas à droite donne le rendu tridimensionel. La vue simultanée de tous ces plans permet une appréciation globale de la zone à implanter.

Un implant est choisi dans une bibliothèque d'implants où les implants sont classés par forme, diamètre et longueur.

Dans le cas présent, un implant Full Osseotite BIOMET 3i de 5 mm de diamètre et de 10 mm de longueur a été sélectionné car il semble, à première vue, être le plus adapté à la situation anatomique de la zone à implanter.

La pose de l'implant est simulée dans la zone à implanter

Ses caractéristiques et son angulation sont testés par rapport à la réalité anatomique et prothétique. L'espace osseux disponible en largeur et en hauteur est mis en évidence dans la zone 36. La pose de l'implant a eu lieu dans la case numérotée 115, là où le fût d'émergence apparait le plus large. Le nerf marqué en orange semble à une distance suffisante.

Le logiciel de planification possède des fonctions de sécurité modulables, réglables par l’utilisateur.

L'image indique la fonction "détecteur de collisions" du logiciel. Cette fonction détermine un zone de sécurité autour du nerf dentaire, ici de 2 mm. Elle détecte tout élément qui pénètre à l'intérieur du périmètre de sécurité du nerf, ce dernier est montré sous la forme d’un cercle gris. L'implant de 10 mm ne pénètre pas dans la zone de sécurité du nerf, un implant de 11,5 mm y aurait pénétré et aurait déclenché le signal d’alarme.

l'axe de l’implant (la droite en jaune) est ajusté

Après la pose de l'implant et vérification que ses caractéristiques sont compatibles avec l'environnement anatomique, l'axe de l’implant (la droite en jaune) est ajusté pour le faire coïncider au mieux avec l'axe prothétique proposé par le praticien-prothésiste et le laboratoire de prothèse. Dans le cas présent, les axes coïncident aisément. Il est aussi possible de tracer un pilier choisi dans une bibliothèque de piliers prothétiques. Le pilier apparaît ici en vert, au dessus du col de l’implant.

Cette image d'écran montre la situation dans tous les plans de l'espace après la pose du premier implant.

L'implant apparaît sur la coupe panoramique (en bas à gauche) avec son axe et son pilier. En haut à gauche, la situation nous est déjà familière. En haut à droite, sur une coupe horizontale, les positionnements vestibulo-lingual et mésio-distal sont visibles. L'implant s'insère bien dans le volume osseux. Sur le côté distal, on devine un os de faible densité; notre attention se focalisera ultérieurement sur ce point.

Dans la suite logique, le deuxième implant vient à être posé.

L'orifice préparé dans la prothèse radio-opaque nous aide à sélectionner la position mésio-distale de l'implant. Le rectangle "126" semble être le plus adapté car le diamètre du fût y est le plus large. Les coupes obliques successives mettent en évidence un os de faible densité. La cicatrisation de l'alvéole d’extraction est incomplète malgré les 4 mois qui se sont écoulés après l'extraction.

Le second implant est choisi dans la même bibliothèque d'implants.

Un implant Full Osseotite BIOMET 3i de 5 mm de diamètre et de 10 mm de longueur, similaire au précédent semble compatible avec la situation anatomique locale. Le diamètre de 5 mm est choisi car il permet de mieux résister aux forces de mastication élevée à la mandibule postérieure. Il nous reste à vérifier la compatibilité de la longueur de l'implant avec la position du canal dentaire.

L'implant en position 37 vient d'être posé dans le rectangle "126" là où le fût de forage est le plus large.

Son axe semble compatible avec celui de la prothèse, le diamètre choisi pour cet implant s'inscrit parfaitement dans l'espace vestibulo-lingual disponible. On remarque la faible densité en position vestibulaire. La distance entre le nerf et l'apex de l'implant semble convenable mais nous la vérifierons immédiatement à l'aide de la fonction "détecteur de collision".

La fonction "détection de collisions" est activée

Pour vérifier si la distance entre le nerf dentaire et l'apex de l’implant est suffisante, la fonction "détection de collisions" est activée dans le logiciel (cadre bleu/vert). Un cercle de 2 mm centré autour du nerf est mis en place pour détecter l'irruption de tout implant à l'intérieur de cet espace de sécurité. Cet implant de 10 mm ne pénètre pas dans l'espace de sécurité, il est compatible avec le volume anatomique. Un implant de 11,5 mm aurait, lui, activé l'alarme du détecteur de collisions.

Cette image représente un agrandissement de la coupe oblique "126"

Elle correspond au plus grand diamètre de l'implant en position 37. L’axe de l'implant (en jaune) est compatible avec celui de l'axe de la prothèse en cet endroit. Il s'inscrit bien dans le volume à disposition. Du côté vestibulaire, la faible densité osseuse peut constituer une source d'inquiétude. Les images suivantes nous permettront une approche dynamique de l'environnement osseux.

Coupes axiales

La nécessité d'en savoir davantage sur la densité osseuse aux sites implantaires nous incite à utiliser une des fonctions offertes par le logiciel. Il s'agit de faire défiler les coupes axiales depuis la zone apicale en direction coronaire. Le nerf dentaire est visualisé, les implants sont en rouge, les piliers en vert et les axes en jaune. Apparaissent nettement aussi, les corticales vestibulaires et linguales ainsi que la trabéculation osseuse autour des implants qui semble faible sur ce plan.

Le logiciel nous montre ici un plan plus coronaire avec les mêmes éléments visibles.

L'image est rassurante car la trabéculation osseuse apparaît plus dense, surtout au niveau de l'implant distal mais il en va de même pour l'implant mésial. Ces images suggèrent une cicatrisation osseuse incomplète de l'alvéole d’extraction. En fonction de la densité perçue lors du passage du foret pilote, on envisagera alors soit de sous-forer soit de ne passer le taraud que dans la partie la plus coronaire du lit implantaire.

Les hypothèses antérieures sont confirmées

Après avoir visualisé un plan encore plus coronaire, les hypothèses antérieures sont confirmées. La densité osseuse autour de l'implant distal est satisfaisante alors que celle autour de l'implant distal est plutôt faible. Pour cet implant, une modification de la séquence standard de forage est à anticiper. Il faudra éviter de trop préparer la zone médiane car c’est elle qui présente la densité osseuse la plus favorable pour obtenir un ancrage satisfaisant.

Sur cette image, les 2 implants ont été posés à l'aide du logiciel.

Les distances entre les implants et les structures adjacentes sont satisfaisantes. L'axe des implants passe au travers des fûts de forage du projet prothétique, ce qui laisse présager une construction prothétique sans difficulté notable. Le guide chirurgical est ensuite commandé. Il sera construit par stéréolithographie et sera envoyé au praticien accompagné d'une feuille de route détaillant la séquence des forets à utiliser dans la trousse chirurgicale.