GESTION DE L'ESTHETIQUE

L'esthétique s'apprécie par : la présence d'un profil d'émergence harmonieux, la préservation des papilles, le miantien du rebord gingival dans le temps
Les paramètres affectant les résultats esthétiques sont nombreux et variés. Les moyens à disposition pour optimiser le résultat esthétique concernent :

• le tracé des incisions, la réalisation ou non d'un lambeau
• le positionnement des tissus mous et des tissus durs par rapport au joint implant-pilier
• les distances à respecter entre dent et implant, et entre deux implants
• l'application du concept de "platform-switching"
• la préparation d'une prothèse provisoire capable de guider les tissus mous

Pour préserver dans le temps le capital des tissus mous péri-implantaires au niveau de la gencive marginale et des papilles, trois principes doivent être respectés :

• tout tissu mou doit être soutenu par un tissu osseux sous-jacent
• pour assurer la pérenité d'une papille, une distance maximale est à respecter entre le niveau osseux et le sommet de la papille.
• une distance minimale est à respecter entre deux implants ou entre un implant et une dent afin de maintenir le capital des tissus mous.

Rapports entre tissus mous et tissus durs

Tout tissu mou doit être soutenu par un tissu osseux sous-jacent

Ces principes soulignent l'importance de la présence d'une crête osseuse entre les structures pour soutenir la papille. Ils justifient tous les efforts de positionnement 3D qui tendent à la préserver.

Positionnement 3D d'un implant entre les structures adjacentes

Les étapes de positionnement ont été introduites dans les rubriques précédentes.
En résumé, pour s'assurer de la présence d'une papille entre deux implants :

• la distance interimplantaire doit être supérieure à 3 mm
• la distance entre le sommet de la crête alvéolaire et le point de contact le plus apical entre les couronnes doit être inférieure à 4 mm.

Pour s'assurer de la présence d'une papille entre une dent et un implant :

• la distance entre les deux doit être supérieure à 1,5 mm
• la distance entre le sommet de la crête alvéolaire et le point de contact le plus apical doit être inférieure ou égale à 5 mm.

Il y a vraisemblablement moyen d'assouplir ces règles de placement en adoptant le concept de platform-switching, c'est à dire en modifiant le rapport entre le diamètre de l'implant et celui du pilier

Vissage et dévissage des piliers

La manipulation des piliers prothétiques, c'est à dire le vissage et le dévissage répétés peut influer sur le niveau osseux, et donc sur le soutien des tissus mous. C'est pourquoi, dans le cas d'un biotype parodontal fin, il est préférable de placer immédiatement un pilier définitif lors de la preéparation de la prothèse provisoire, c'est à dire un pilier qui ne sera plus dévissé

Détermination du nombre optimal d'implants

En présence d'un espace déterminé, respecter les distances minimales entre dent et implant ou interimplants peut signifier devoir réduire le nombre d'implants qu'il est souhaitable de poser. Un compromis entre esthétique et biomécanique doit alors être trouvé.

Le concept de platform switching

Le platform switching ou décalage du joint pilier consiste à connecter un implant de diamètre donné avec un pilier de diamètre réduit. L'effet du platform switching sur les tissus durs a été découvert de manière fortuite. Ce simple déport de pilier par rapport à la tête de l'implant semble avoir la propriété d'empêcher l'apparition des lyses osseuses apicale et horizontale, observée dans des conditions habituelles.

Préparation des éléments prothétiques pour un résultat esthétique

CHOIX DU MATERIAU DES PILIERS:
Lorsque la réhabilitation présente des exigences esthétiques, des piliers en titane ou en zircone seraient mieux tolérés que des piliers en alliage précieux ou en céramiques prothétiques. Ils sont préparés au laboratoire ou au fauteuil selon le déroulement choisi du traitement.

FORME DES PILIERS:
Le pilier est préparé de manière à donner un profil d'émergence esthétique à la couronne dès la pose de l'implant. La phase provisoire commence immédiatement après la pose des implants. Elle constitue l'occasion d'augmenter le volume des tissus mous néoformés en jouant sur la forme du pilier.

PILIER PROVISOIRE OU PILIER DEFINITIF :
Dans la plupart des cas, les piliers de la prothèse de temporisation sont provisoires, c'est à dire qu'ils sont dévissés lors de la préparation de la prothèse définitive. Le dévissage a lieu lors de la prise d'empreinte de la prothèse finale ainsi que lors de la pose. Cependant, la manipulation du pilier en place risque de provoquer la migration de l'attache épithéliale, induisant à son tour une lyse osseuse apicale, accompagnée d'une récession gingivale.
Dans les indications esthétiques il est donc préférable de procéder à la fin de la chirurgie à la pose d'un pilier définitif.

PREPARATION DE LA PROTHESE PROVISOIRE :
Certaines exigences esthétiques requièrent la présence de la pleine dimension des papilles, même durant la phase de temporisation. Il peut être tentant d'abaisser le point de contact intercoronaire afin de donner l'impression d'un remplissage complet des papilles.
Cette approche est cependant déconseillée durant cette plase car le rôle de la prothèse transitoire est de favoriser la formation des papilles, et de favoriser l'émergence des tissus mous immédiatement après la chirurgie.
Dans le cas d'une réhabilitation immédiate d'un site post extractionnel, la papille stabilisée sur le système implantoporté sera nécessairement plus petite que la papille originale. La solution consiste à préparer une couronne provisoire implantoportée présentant des points de contact proximaux identiques à ceux de la dent extraite. De la sorte elle n'interfère pas sur l'expression des papilles en imposant des points de contact trop proches de la gencive.

6- Prothèse transvissée ou prothèse scellée

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• Mise à jour : Mars 2010