Pose implantaire guidée
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Fin de la planification 3D
On attend une dizaine de jours l'arrivée du guide chirurgical et de la feuille de route
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Guide chirurgical, essai en bouche
Le guide chirurgical est essayé en bouche avant l'acte chirurgical. Il doit être bien stable afin de ne pas induire de déviations par rapport au projet initial. Les tubes métallique encore appelés canons sont des guides étroits, de 5 cm de hauteur, ils ne laissent que peu de jeu latéral aux forets qui seront passés au travers des orifices. Cela garantit une précision telle, qu'il est même possible de préparer à l'avance, avant la chirurgie, une prothèse temporaire.
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Feuille de route accompagnant le guide chirurgical
Cette feuille détaille les caractéristiques des implants, et la séquence de forage à l'aide de forets de diamètre déterminé (drill) et de cuillères (handle) présentant des murs d'épaisseurs variables ainsi que nous le verrons aux images suivantes. Les nombreux sigles semblent complexes mais répondent en fait à une parfaite logique. Cette logique est d'ailleurs rapidement saisie, après avoir traité quelques patients.
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Feuille de route : profondeur de forage déterminée
La première information consiste à préciser la profondeur de forage déterminée par des anneaux de marquage, variant de 1-4. Ces lignes sont portées sur 1) le punch, 2) le foret pilote, 3) le taraud. Dans le cas présent, le forage est identique pour les 2 implants, il s'arrête à la ligne 3 qui est souligné au trait bicolore. Dans d’autres cas, chaque implant peut avoir sa propre ligne de profondeur.
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Punch (bistouri rotatif) Ø5mm, ligne 3
Le punch ou bistouri rotatif est le premier instrument à passer lorsque l'abord est transmuqueux et ne nécessite pas de soulever un lambeau. Le punch sera passé jusqu'au niveau de la troisième marque, conformément à la feuille de route. Quand un lambeau muqueux est indiqué, cette étape n'a pas lieu d’être. Le marquage de la profondeur porte sur 3 instruments de la trousse chirurgicale, les autres arriveront en butée et ne pourront passer au-delà de la profondeur de forage prévue.
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Punch Ø5mm, ligne 3
Instrument punch en action en présence d’une bonne irrigation. Cette dernière est indispensable car des frottements existent entre l'instrument et canon du guide chirurgical. Dans le cas présent, le deuxième anneau est en train d’être atteint. L'action se poursuivra jusqu’à atteindre la troisième marque, en conformité avec la feuille de route.
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Punch Ø5mm, ligne 3
Résultat clinique après avoir passé le punch au niveau des 2 sites à implanter. Le capuchon muqueux délimité par le Punch a été enlevé à l’aide d’une lame 15 de bistouri. Il va être possible à présent de forer au travers de la gencive sans avoir à soulever un lambeau. Grâce au guide, les distances sont respectées, l'acte chirurgical est simplifié car il a été pensé en détail en amont.
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Feuille de route : seconde étape
Seconde étape de la feuille de route. Elle concerne le passage du foret pilot (starter drill) surligné en rouge/rose. Le chiffre 5 indique le diamètre du foret pilote. Comme nous le verrons à la diapositive suivante, la ligne de profondeur 3 précédemment définie par la feuille de route doit être scrupuleusement suivie, surtout dans cette région postérieure de la mandibule où le canal dentaire est au voisinage.
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Passage du foret pilote
Passage du foret pilote (starter drill). Cet instrument possède lui aussi des marques de profondeur à observer. Parfois, les profondeurs à respecter sont propres à chaque implant. Dans le cas qui nous intéresse, la feuille de route nous indique des profondeurs identiques pour les 2 implants à poser.
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Feuille de route : foret 2(B)/3
Premier foret 2(B)/3 indiqué par la feuille de route. Il s'agit d’un foret de 2 mm de diamètre, de longueur B, c'est-à-dire la seconde sur 5 longueurs. Les longueurs sont réparties sur 5 lettres de A à E. Le chiffre 3 renvoie à la cuillère numéro 3. On se souviendra qu'il existe 5 cuillères notées de 1 à 5. Chaque cuillère a la possibilité de laisser passer 2 forets de diamètre différent.
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Foret 2(B) indiqué par la feuille de route
Ce foret de 2 mm de diamètre comporte une butée qui l'empêchera d'aller au-delà de ce qui a été prévu lors de la planification de la chirurgie. Le foret semble particulièrement long, en fait sa longueur intègre la longueur de l'implant lui-même, ici une longueur de 10 mm, la hauteur de la gencive (environ 3 mm) et la hauteur du canon du guide chirurgical (5 mm). Ces 3 distances cumulées font que, parfois dans la zone postérieure, la longueur du foret excède les possibilités d'ouverture buccale du patient.
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Feuille de route : second foret 3,25(B)/4
Second foret 3,25(B)/4 indiqué par la feuille de route. Il s'agit d"un foret de 3,25 mm de diamètre, de longueur B, c'est-à-dire la seconde sur les 5 longueurs disponibles notées de A à E. Le chiffre 4 renvoie à la cuillère numéro 4 qui comporte 2 orifices, l'un pour laisser passer un foret de 3,25 mm et l'autre pour laisser passer un foret de 3,85 mm.
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Foret Ø 3,25 mm dans la cuillère 4.
Il s’agit du second foret listé par la feuille de route. Comme le foret précédent, il comporte une butée pour l’empêcher de pénétrer plus en profondeur et porter atteinte au nerf dentaire. Les mouvements latéraux à l'intérieur de l'orifice de la cuillère sont extrêmement limités, ils sont de ce fait les garants d'une précision de l’exécution du forage. La cuillère doit être posée dans le canon du guide chirurgical sans occasionner de tensions.
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Feuille de route : Troisième foret 3,85(B)
Troisième foret 3,85(B)/4 indiqué par la feuille de route. Il s’agit d’un foret de 3,85 mm de diamètre, de longueur B, c’est-à-dire la seconde sur 5 possibles. Le chiffre 4 renvoie à la cuillère numéro 4, identique à celle utilisée pour le foret précédent. En effet, cette cuillère 4 comporte 2 orifices, le premier a laissé passer le second foret de 3,25 mm, le second laissera laisser le troisième foret de 3,85 mm.
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Cuillère numéro 4 : orifice de 3,85 mm de diamètre
Gros plan sur l’orifice de 3,85 mm de diamètre de la cuillère numéro 4. Cet orifice est le second de la cuillère numéro 4. Le diamètre externe des extrémités de cuillère est constant pour toutes les cuillères, il correspond au diamètre intérieur du canon du guide chirurgical. Pour se conformer aux divers diamètres de forets, le diamètre interne est modulé, cela est obtenu en variant l'épaisseur des murs de ce réceptacle. Ici, les murs sont assez fins.
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Feuille de route : étape du taraudage
Etape du taraudage listée par la feuille de route. La feuille de route indique l'utilisation du taraud de 5 mm de diamètre. Comme pour le punch et le foret pilote, le chirurgien se conformera à respecter la troisième marque qui correspond à la longueur de l'implant à poser. Bien que proposé par la feuille de route, le taraudage n'est pas obligatoire, il est livré à l'appréciation du chirurgien. Lorsqu'un os de faible densité est rencontré, il est parfois judicieux de sauter cette étape de la séquence chirurgicale.
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Taraud Ø 5.0 mm de la trousse SIMPLANT NAVIGATOR
Ce taraud est commun à tous les implants de 5 mm de diamètre, il comporte 3 marques qui correspondent aux diverses longueurs d'implant. Dans le cas présent, la feuille de route prescrit de s'arrêter à la troisième marque pour se conformer aux 10 mm de la longueur de l'implant.
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Feuille de route : mise en place de l’implant
Etape de la mise en place de l'implant listée par la feuille de route. La feuille de route indique l'utilisation d'un porte-implant de 5 mm de diamètre et de longueur 3. La longueur des porte- implants varient de 1 à 4. Il permettent la pose en butée de l'implant. Leur longueur intègre la longueur de l'implant mais aussi l'épaisseur des tissus mous et la hauteur du canon du guide. Cette pièce permet une introduction très précise de l'implant et ne lui permet qu'un jeu très limité.
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Implant Ø 5.0 x 10 mm avec porte-implant 5(3)
Porte-implant de 5 mm de diamètre et de hauteur 3. Conformément à la feuille de route, cette longueur de porte-implant est choisi car elle correspond à la longueur de l'implant, la hauteur de la gencive et celle du canon du guide chirurgical. Dans la zone postérieure, son envergure rajoutée au contre-angle et l'outil de préhension du porte-implant limite parfois les possibilités de son utilisation. Noter les cannelures au sommet du porte-implant dont la présence sera expliquée ultérieurement.
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Porte-implant Ø 5(3) pour gérer la profondeur
Pose de l'implant avec son porte-implant. L'implant est en cours de pose, rapidement le col de l'implant sera pris dans le diamètre du canon du guide chirurgical qui guidera, précisément, la descente de l'implant dans le site osseux foré. On notera la butée au sommet du porte-implant qui limite la descente dans l'orifice préparé ainsi que la présence de 6 cannelures qui seront expliqué à la prochaine figure.
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Implant Ø 5.0x10mm et porte implant 5(3) à fond, bloqués
Implant posé, en butée du guide chirurgical. La tête du porte-implant est visible avec ses cannelures au nombre de 6. Si une prothèse est préparée à l'avance, avant la chirurgie, il est primordial de faire coïncider la cannelure du guide avec celle du porte-implant. Cela permet une transposition précise des pièces de la trousse prothétique du système SIMPLANT-NAVIGATOR, elle constitue la garantie de la précision de l'ajustement de la prothèse préparée à l’avance.
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Implant et pilier de cicatrisation posés
Implant posé à l'aide du guide chirurgical avec son pilier de cicatrisation. L'insertion transgingivale de l'implant a été réalisée sans effectuer de lambeau gingival. La cicatrisation de cet implant posé en 1 temps chirurgical sera plus rapide, elle encourra moins de suites opératoires tels que œdème et douleur. La pose a été précise, conforme à la planification tri-dimensionnelle. Quel que soit l'angulation de l'implant et sa profondeur, l'acte a été rapidement exécuté avec sûreté et sécurité.
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Radiogaphies
Radiogaphie avant la chirurgie avec le guide radiologique en place. Cette image péri-apicale montre bien que la cicatrisation osseuse n'est pas arrivée à son terme. La radiographie post-opératoire montre les 2 implants posés avec leur pilier de cicatrisation selon les axes implantaires prédéterminés.
Pose implantaire guidée. Guide chirurgical
La seconde application de l’IAO réside dans la possibilité de guider précisément le foret du chirurgien au travers d’un "guide chirurgical". La planification 3D est faite en amont de la chirurgie en fonction de la situation spécifique du patient à l’aide d’un guide radiologique et d’une radiographie scanner. Le logiciel de planification 3D envoie les données informatiques à un équipement sophistiqué qui construit un guide chirurgical par stéréolithographie. Ce guide dit chirurgical est appliqué en bouche et une suite d’instruments listée par une feuille de route sont passés au travers du guide chirurgical pour procéder à la pose du ou des implants, précisément au lieu désiré avec l’orientation désirée selon la planification.
Pose implantaire guidée . Cas clinique : édentement première prémolaire droite.
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- Mise à jour: février 2011
