GREFFE OSSEUSE et IMPLANTS > 3- Augmentation du volume osseux

Greffe osseuse, augmentation osseuse, régénération osseuse



1 - COMBLEMENT SINUSIEN par voie vestibulaire


L’emploi de cette technique pour augmenter le volume osseux disponible dans le secteur postérieur du maxillaire remonte à 1980. Depuis, elle a subi de nombreuses modifications.
Une incision dans la muqueuse donne accès à la paroi latérale du sinus. L’accès au sinus lui-même se fait au travers d’une fenêtre osseuse de taille et de géométrie variables. La membrane sinusienne est soulevée délicatement. Un matériau de comblement y est introduit. Le lambeau muco-périosté est suturé. Les implants sont posés en même temps que l’augmentation osseuse ou en différé, après 6 à 9 mois de cicatrisation.

Critères d'inclusion : Le comblement sinusien par voie latérale s’impose lorsque :

La pose simultanée ou différée des implants dépend des possibilités d’obtenir une stabilité primaire dans le volume osseux résiduel disponible lors de l’intervention.


Examen tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique (CT scan) préalable permet d’identifier les paramètres suivants :
- la hauteur osseuse sous-sinusienne
- l’épaisseur de la paroi vestibulaire
- la morphologie sinusienne pour apprécier les difficultés de soulèvement de la membrane
- la présence de septa osseux
- l’épaisseur de la membrane.

Le tabagisme n’est pas une contre-indication à cette intervention. Cependant, l’augmentation des risques, tels que celui de non-intégration de la greffe, et le retard de la cicatrisation sont expliqués au patient. Un consentement éclairé est à signer.

TECHNIQUE CHIRURGICALE : :
Une anesthésie locale est suffisante. Une incision est effectuée, son extension dépend du type d’édentement. La distance entre incision et fenêtre osseuse est d’au moins 5 mm. Le lambeau est soulevé puis écarté. Le périoste peut être gardé au niveau crestal pour optimiser la cicatrisation osseuse et empêcher une résorption osseuse à ce niveau. La préparation du volet osseux peut se faire avec un insert de chirurgie ultrasonique. Au terme de l’ostéotomie, la mobilité du volet osseux est testée. Celui-ci peut être gardé en place. Cependant, la présence du volet diminue la visibilité et l’accès des instruments à l’intérieur du sinus, ce qui augmente les risques de perforation de la membrane sinusienne lors du décollement. C’est pourquoi certains cliniciens préfèrent retirer complètement le volet osseux.



Greffe osseuse / greffe sinusienne

Cas clinique d’une greffe osseuse sinusienne par voie latérale.
1 - radiographie rétroalvéolaire montrant la hauteur osseuse réduite au niveau de la seconde prémolaire
2 - réalisation d’une ostéotomie sans garder le volet osseux, après dégagement de la paroi osseuse latérale du sinus maxillaire et élévation d’un lambeau.
3 - décollement de la membrane sinusienne.
d - radiographie montrant l’implant et son pilier de cicatrisation.



hauteur osseuse
membrane Sinusienne
ostéotomie et membrane sinusienne
implant et pilier de cicatrisation

PRONOSTIC : :
Les taux de succès implantaire sont similaires selon que l’implantation a eu lieu simultanément ou en différé. Quel que soit le matériau de comblement, le taux de survie des implants est élevé, il varie entre 87,7 % (os autogène) et 96 % (substitut osseux).


2 - AUGMENTATION et régénération osseuse guidée

Grâce à l’évolution des techniques de reconstruction osseuse, le praticien n’est plus tenu d’accepter une situation prothétique et esthétique non satisfaisante, afin de s’adapter à la situation anatomique du patient.

PRINCIPE : :
Lorsque la largeur et/ou la hauteur de la crête ne permettent pas la mise en place d’un implant de diamètre et/ou de longueur convenables, une reconstruction de la crête osseuse permet de combler ce déficit osseux horizontal et/ou vertical.

La reconstruction de la crête osseuse est effectuée par une :


Matériaux d’augmentation osseuse

La classification des matériaux de comblement ou d’augmentation osseuse se fait suivant leur origine ou leurs propriétés biologiques.
Suivant leur origine, ils sont :


1) OS AUTOGENE
l’augmentation à l’aide d’os autogène a été considérée comme le gold standard. Les performances des autres matériaux de substitution sont donc évaluées face à l’os autogène. Ce dernier est collecté durant la chirurgie à partir du site chirurgical lui-même, d’un édentement voisin ou de sites intrabuccaux ou extrabuccaux.
La quantité d’os obtenue à partir de ces sites n’est pas toujours suffisante, surtout pour une reconstruction étendue. Un site chirurgical supplémentaire est nécessaire, ce qui augmente la durée de la chirurgie
Les sites de prélèvement intrabuccaux sont :
- au maxillaire, la tubérositaire maxillaire ;
- à la mandibule, la symphyse mentonnière, la région rétromolaire et le ramus
Les sites de prélèvement extrabuccaux sont :
- l’os pariétal ;
- l’os iliaque ;
- l’os tibial.


Augmentation osseuse

Le choix du prélèvement d’os autogène dépend des paramètres suivants :
1 - la quantité d’os nécessaire
2 - l’âge du patient et la qualité du site receveur
3 - les risques de morbidité
4 - l’inclination et la compétence du chirurgien
5 - le consentement du patient et ses possibilités financières
Ci-contre : Augmentation osseuse à l’aide d’os autogène prélevé à la symphyse.



defaut osseux
site de prelevement mentonnier
ostéotomie
greffe osseuse autogène

2) ALLOGREFFES
La recherche d’autres produits de substitution permettant d’éviter la morbidité du prélèvement d’os autogène et ses limitations a conduit à la mise au point des allogreffes. Ces produits sont obtenus à partir d’os d’un individu sain vivant ou d’un cadavre prélevé dans les 48 heures suivant le décès.
La performance de ces produits dépend fortement du donneur et de la procédure de préparation qui varie d’un laboratoire à un autre.

3) XENOGREFFES
Les xénogreffes sont apparues comme une solution de remplacement aux allogreffes. Elles sont d’origine animale, bovine ou porcine. Le contenu organique est supprimé, seule la structure minérale est laissée intacte

4) ALLOPLASTES
Tous ces matériaux de substitution (allogènes ou xénogènes) peuvent être utilisés seuls ou mélangés avec de l’os autogène. L’intérêt est de réduire la quantité du prélèvement osseux autogène et de rajouter aux produits ostéoconducteurs une substance possédant des propriétés ostéogéniques.


3 - Principes de la REGENERATION OSSEUSE GUIDEE (ROG)

La régénération osseuse guidée peut se faire avec ou sans aucun matériau de substitution ou de comblement osseux. La décision dépend de la morphologie du déficit osseux. La régénération osseuse est guidée à partir de la surface osseuse. Les cellules de la lignée colonisent le site et commencent la néoformation osseuse.
La pose d’une membrane seule est suffisante dans la reconstruction d’un déficit osseux limité. La membrane doit isoler le tissu sous-jacent d’une contamination bactérienne provenant de la cavité buccale durant la période de régénération osseuse (de 4 à 9 mois).


Régénération osseuse à la mandibule :
1 - situation clinique d’un défaut osseux dans la région molaire
2 - défaut osseux comblé à l’aide de Bio-Oss®.
3 - membrane biorésorbable (Ossix-Plus®) coupée à l’aide d’un ciseau selon les mesures du défaut osseux à recouvrir.
4 - membrane coupée et arrondie.

La régénération osseuse verticale guidée peut mener à un gain osseux atteignant 4 mm. Dans le cas où elle est associée à de l’os autogène, elle peut rétablir une hauteur allant jusqu’à 8 mm. L’os régénéré possède les mêmes propriétés biologiques et biomécaniques que l’os non régénéré.

insuffisance osseuse
comblement osseux
membrane decoupe
membrane bioresosbable

4 - EXPANSION DE CRETE / Expansion osseuse

l’introduction de la chirurgie ultrasonique, ou piézo-chirurgie, a révolutionné cette technique en la simplifiant d’une manière considérable.

Voir le diaporama : Expansion de crête. Chirurgie osseuse piezo-électrique




Greffe osseuse

 

CONGRES 2011

"Greffe sinusienne" Les secrets de la simplicité. Hôpital Américain de Paris


GREFFE OSSEUSE

Matériaux de comblement osseux, secteur antérieur


GREFFE OSSEUSE : schémas

Reconstruction du volume osseux par une technique de greffe osseuse


AUGMENTATION OSSEUSE

Os autogène


SINUS LIFT

Elévation sinusienne. Chirurgie osseuse piezoelectrique (piezochirurgie)


EXPANSION OSSEUSE

Expansion de crête à l’aide du piézotome. Chirurgie ultrasonique ou piezoélectrique