CHIRURGIE IMPLANTAIRE : séquence chirurgicale

La manipulation appropriée des tissus mous et durs doit s'appuyer sur des connaissances anatomiques ainsi que sur la connaissance des principes de la cicatrisation osseuse et muqueuse.



1 - Abord chirurgical du site

A) ACCES AVEC LAMBEAU

Note : le soulèvement d'un lambeau muco-périosté permet de visualiser le site osseux.

Le type du lambeau doit être le plus simple possible dans sa conception. Il doit respecter les 5 points suivants:

  • l'anatomie maxillo-faciale, respect des nerfs et vaisseaux
  • l'accès au site, assurer une bonne visibilité de la zone de travail
  • le repositionnement et l'adaptation du lambeau, pour permettre une suture sans tension
  • la suture, sans tension, pour permettre une cicatrisation de première intention, à distance du site augmenté
  • la vascularisation, pour maintenir un apport sanguin aux tissus mous élevés.

1 - Incision
La localisation et la forme de l'incision ont un effet sur la cicatrisation non seulement des tissus mous mais aussi de l'os sous-jacent. En général, l'incision est faite pour élever un lambeau de pleine épaisseur.
L'incision doit respecter l'architecture vasculaire du site chirurgical. La cavité buccale est une région fortement vascularisée.

Incision horizontale
À l'origine, en 1985, l'incision horizontale dans le vestibule, dans la muqueuse non attachée, était recommandée (Brånemark et al., 1985), suivie de deux incisions verticales de décharge.
À présent, l'incision crestale est préférée à l'incision vestibulaire.


Incision HORIZONTALE

L'incision crestale est souvent décalée en direction palatine lors d'une exigence esthétique, ou lorsque la quantité de gencive attachée vestibulaire est insuffisante.



Incision marginale
L'incision marginale, en continuité du trait d'incision horizontal, s'étend aux dents voisines de l'édentement L'incision et le décollement dans le sulcus peuvent compromettre le résultat esthétique. Ceci est d'autant plus vrai lorsque les dents sont prothétiquement restaurées.
Dans le cas où la distance mésio-distale permet une visibilité suffisante, les papilles adjacentes à l'édentement et la gencive marginale doivent être préservées, plus particulièrement dans le secteur antérieur où le préjudice esthétique peut être irréversible


Incision MARGINALE

Dans le sulcus de la papille : l'incision se fait dans le sulcus des dents adjacentes, les papilles sont comprises dans le lambeau soulevé.

Ce type d'incision est pratiqué quand les papilles adjacentes sont absentes



Incision de décharge
L'incision de décharge permet :

  • une meilleure visibilité du site implantaire
  • une mobilité du lambeau en direction coronaire
  • un recouvrement total des implants à enfouir


Incision de DECHARGE

Le trait de l'incision de décharge peut dépasser, en direction apicale, les limites de la gencive attachée et se poursuivre dans la gencive non attachée sur 2 à 3 mm. Il ne doit cependant pas atteindre le fond du vestibule.
Une seule incision de décharge est souvent suffisante




2 - Forme du lambeau
En général, le lambeau est muco-périosté, de pleine épaisseur. Il peut être d'épaisseur partielle au niveau des papilles lorsqu'un lambeau de préservation des papilles est réalisé (Zucchelli et al., 2004).



Forme du LAMBEAU

Lambeau "en livre ouvert" (Fig a)
Lambeau trapézoïdal limité (Fig b)
Lambeau triangulaire (Fig c)
Lambeau rectangulaire ou trapézoïdal (Fig d)
Lambeau aux incisions curvilignes
Lambeau de préservation des papilles



lambeau en livre ouvert
lambeau trapézoidal
Lambeau triangulaire
Lambeau rectangulaire ou trapézoïdal

3 - Décollement et élévation du lambeau
Une incision nette et complète en profondeur facilite le décollement le plus atraumatique possible du lambeau muco-périosté. Celui-ci est délicatement soulevé afin de conserver l'intégrité du périoste.
Une chirurgie de longue durée, accompagnée d'une hémostase élevée, peut faire courir un risque de déshydratation aux tissus décollés. Une compresse humide imbibée de sérum physiologique appliquée sur le lambeau évite la déshydratation et la rétraction des tissus.
Le lambeau lingual peut être rabattu et maintenu par des sutures s'ancrant au collet des dents ou sur la crête controlatérale

B) ACCES SANS LAMBEAU
L'os cortical reçoit sa vascularisation à travers l'os spongieux et le périoste. Le soulèvement d'un lambeau muco-périosté sépare le périoste de l'os. Il en résulte une résorption osseuse secondaire du fait de l'interruption de la vascularisation périostée (Pennel, 1967).

La chirurgie implantaire sans lambeau consiste à forer la crête édentée directement au travers de la muqueuse. La technique de "l'emporte-pièce" (Ledermann, 1979; Buchs, 1995) en est une variante.


Accès SANS LAMBEAU

Technique de l'emporte-pièce :
La muqueuse est incisée à l'aide d'un emporte-pièce dont le diamètre est plus large d'environ 0,5 à 1 mm que le diamètre de l'implant. Le bouchon de gencive ôtée permet l'accès à la crête osseuse



1 - Intérêt de l'accès sans lambeau
La chirurgie sans lambeau est particulièrement atraumatique pour les tissus mous. Elle est attrayante quand le patient est sous traitement anticoagulant ou quand il présente un trouble des plaquettes sanguines ou une haute susceptibilité à l'infection (système immunitaire déficient).

2 - Conditions préalables pour réaliser un accès sans lambeau
Une préparation et une planification précises sont nécessaires pour réussir cette chirurgie en « aveugle ». Il faut :

  • une largeur de crête alvéolaire supérieure ou égale à 7 mm et plus
  • la présence d'une hauteur de gencive kératinisée vestibulaire suffisante d'au moins 4 mm.

Par ailleurs, il faut :

  • un accès visuel non nécessaire aux structures anatomiques adjacentes telles que le nerf mentonnier
  • un praticien expérimenté.
  • que la pose de l'implant respecte l'axe prothétique de la future restauration sans risque particulier de fenestration.

3 - Préparation de la chirurgie sans lambeau
L'évaluation de l'anatomie de la crête alvéolaire permet de pallier le manque de repères visuels.
Elle se fait à l'aide de :

  • d'un examen radiologique (CT scan) permettant de mettre en évidence le volume osseux disponible ;
  • de la palpation de la crête alvéolaire
  • d'un sondage osseux suivi de son report sur le modèle de laboratoire..



2 - Préparation du site implantaire




Chirurgie implantaire

 

PROTOCOLES CHIRURGICAUX

Protocole chirurgicaux, cicatrisation des tissus durs et mous. Stabilités primaire et secondaire de l'implant. Densité osseuse


CHIRURGIE IMPLANTAIRE

Positionnement de l'implant, axe implantaire, couronne implanto portée


REPONSE OSSEUSE, OSTEOGENESE

os spongieux, ostéogenèse de contact, ostéogenèse à distance, surface rugueuse, surface implantaire


PROTOCOLES EN 2 TEMPS

augmentation tissulaire, comblement osseux


INCISIONS, LAMBEAU

Incisions horizontales. Incisions marginales. Incisions de décharge. Trait d'incision,


CHIRURGIE AVEC LAMBEAU

forme de lambeaux, incision


CHIRURGIE SANS LAMBEAU

Accès par forage direct au travers de la gencive, piliers de cicatrisation, technique de l’emporte-pièce.


PROFIL D'EMERGENCE

Modification de la géométrie du pilier de cicatrisation, cicatrisation des gencives, croissance tissulaire.


CICATRISATION TISSULAIRE

Pilier, profil d’émergence, cicatrisation gingivale, couronne posée sur le pilier, guidage des tissus mous


CHOIX DU PILIER DE CICATRISATION

Paramètres intervenant dans le choix d'un pilier de cicatrisation


PILIER DE CICATRISATION

Piliers de cicatrisation : cylindrique ; concave., évasé ; fortement évasé


Voir aussi :


MISE EN CHARGE IMMEDIATE

Chirurgie implantaire : traumatisme accompagné d’une perte de 3 dents.


SUTURE

Protocole chirurgicaux, cicatrisation des tissus durs et mous. Stabilités primaire et secondaire de l'implant. Densité osseuse



  • Mise à jour :Avril 2010