CHIRURGIE IMPLANTAIRE

Rappel : avant d’entreprendre la chirurgie implantaire, le praticien aura effectué un plan de traitement précis basé sur les examens clinique et radiologique

Remarque : la réponse osseuse autour d’un implant est différente selon qu’elle a lieu dans l’os cortical ou dans l’os spongieux, car les environnements osseux et cellulaires sont distincts.

A - Identification de la densité osseuse

1 - Densité osseuse et "qualité osseuse"
Densité osseuse et qualité osseuse ne sont pas exactement synonymes.

Une "qualité osseuse satisfaisante" doit assurer :

• une bonne stabilité primaire de l’implant
• l’ostéo-intégration à court terme
• la maintenance de l’ostéo-intégration par remodelage à long terme.

Un os dense assure aisément une bonne stabilité primaire ; cependant, les réactions menant à l’ostéo-intégration sont plus lentes que pour un tissu osseux de moindre densité.

2 - Importance de l’identification de la densité osseuse
Le plan de traitement et les différentes séquences de l’acte chirurgical doivent être adaptés à la qualité osseuse du site implantaire.

Le traitement peut être modifié en présence d’une qualité osseuse insuffisante en :

• augmentant le nombre d’implants prévus
• pratiquant un protocole en deux temps
• introduisant une période de cicatrisation osseuse plus longue
• pratiquant une solidarisation des implants, initialement non prévue
• effectuant une mise en charge progressive.

La séquence de forage peut aussi être modifiée pour :

• faciliter la pose en présence d’un os très dense
• rechercher une meilleure stabilité primaire dans un os de faible densité

L'examen radiographique pré-opératoire et la perception tactile per-opératoire doivent permettre d’identifier avec précision la qualité osseuse du site à implanter.

3 - Classification de la densité osseuse
Une classification simplifiée et pragmatique de la densité osseuse en trois classes – os dense, os normal et os de faible densité – a été proposée.

B - Évaluation radiographique préopératoire

1 - À partir d’une radiographie rétroalvéolaire ou panoramique
La radiographie panoramique donne une idée générale de la qualité osseuse, surtout à la mandibule et en particulier dans la zone postérieure. L’os cortical et la structure trabéculaire sont identifiables

2 - À partir d’une radiographie tomodensitométrique ou CT scan
L’examen scanner adjoint au Dentascan® est un examen de référence qui possède une valeur médico-légale.

3 - Nouvelles méthodes de détermination de la densité osseuse
Il convient de signaler, pour information, l’émergence de deux nouvelles techniques non encore appliquées en pratique courante.

• a) Imagerie à faisceaux coniques ou cone beam CT (CBCT)
• b) Détermination de la densité minérale osseuse

C - Positionnement 3D de l’implant

Règles générales de placement
Le but de la chirurgie implantaire est la restauration prothétique implanto-portée. De ce fait, le positionnement de l’implant doit être dicté par le contexte prothétique, adapté à la situation anatomique de l’os et des tissus mous.

La situation est optimale lorsque l’axe implantaire (contexte anatomique) coïncide avec celui de la future couronne (contexte prothétique). Dans certains cas, le volume osseux ou les structures anatomiques avoisinantes ne permettent pas cette concordance.

Les informations prothétiques sont incorporées lors de la fabrication du guide chirurgical. Ce dernier est indispensable lorsque la chirurgie et la prothèse ne sont pas accomplies par le même praticien. Le guide chirurgical communique le contexte prothétique au chirurgien, qui à son tour, évalue la situation anatomique.

Quelle que soit la situation prothétique ou anatomique, il existe des règles générales à respecter, liées au positionnement de l’implant :

• Positionnement mésio-distal
• Positionnement vestibulo-lingual
• Positionnement apico-coronaire

Axe implantaire
L’axe de l’implant coïncide normalement avec l’axe de la crête alvéolaire. Ceci évite la perforation des tables corticales ou la lésion des structures anatomiques adjacentes (nerf lingual).
Cet axe détermine le point d’émergence de la future couronne et, par la suite, le type de rétention de la restauration implanto-portée (transvissée ou scellée).

Suite : D) Séquence chirurgicale commune aux deux protocoles

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• Protocoles en un ou deux temps chirurgicaux
• 1 - Protocole en deux temps chirurgicaux
• 2 - Protocole en un temps chirurgical
• 3 - Comparaison des résultats cliniques selon les protocoles en un ou deux temps
• 4 - Indications préférentielles des différents protocoles
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• Évaluation radiographique préopératoire
• Positionnement de l'implant
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• Mise à jour :Avril 2010